sábado, 2 de novembro de 2013

Controlo de Infeção Associada aos Cuidados de Saúde

Fig. 1 - IACS
A Infeção Associada aos Cuidados de Saúde (IACS) é uma infeção adquirida pelos doentes em consequência da prestação de cuidados e procedimentos de saúde, onde quer que estes sejam prestados, independentemente do nível de cuidados (agudos, reabilitação, ambulatório, continuados, domiciliários). Pode também afetar os profissionais de saúde durante o exercício da sua atividade.

Fig. 2 - Grande variedade de
microrganismos nos cuidados
de saúde
Todas as unidades prestadoras de cuidados de saúde estão expostas a uma grande variedade de microrganismos causadores de IACS e que podem ser transmitidos à comunidade através de doentes que tiveram alta, dos profissionais de saúde, de visitas e até de superfícies inanimadas. Se estes microrganismos forem multirresistentes, podem causar doenças de impacto público significativo. Sendo assim, é importante assegurar a comunicação e a articulação entre as diversas unidades de saúde, para a identificação destas infeções a fim de reduzir o risco de infeção cruzada.



Impacto das IACS

A Organização Mundial de Saúde (OMS/WHO) reconhece que as IACS dificultam o tratamento adequado de doentes em todo o mundo, sendo também reconhecida como uma causa importante em termos de morbi/mortalidade dos doentes, como em termos sociais e económicos, prolongando-se os dias de internamento e, inexoravelmente, conduzindo a um aumento dos custos da estadia no hospital. Para além deste aspeto, a modificação constante das características microbiológicas da flora intra-hospitalar, já com perfis de resistência farmacológica muito adversos, tende a esgotar as estratégias terapêuticas de que dispomos atualmente. As resistências aos antibióticos assumem, para determinadas estirpes, um carácter verdadeiramente alarmante e o desenvolvimento de novos fármacos não acompanha, como é óbvio, a velocidade de evolução das multirresistências. 

Segundo a OMS/WHO as IACS constituem hoje uma epidemia silenciosa. A nível europeu, os estudos apontam para uma prevalência de 5 a 10 % de infeções em doentes hospitalizados. Em toda a União Europeia estima-se que haverá aproximadamente 3 milhões de casos identificados anualmente com 50.000 mortes relacionadas. Em Portugal, no Inquérito Nacional de Prevalência de Infeção, realizado em Março de 2009 pelo Programa Nacional de Controlo de Infeção (PNCI-DGS), no âmbito da Campanha da OMS/WHO “Práticas Simples Salvam Vidas” (“Clean Care ir Safe Care”), foram estudados 21.459 doentes internados em 144 hospitais, tendo-se observado uma prevalência de 11,03 % IACS em 9,8 % doentes hospitalizados.
Fig. 3 - Logotipo da World Health Organazation
Através da World Alliance for Patient Safety, a OMS/WHO estabeleceu como desafio, para 2005/2006, a redução do problema da infecção associada aos cuidados de saúde, tendo como mensagem principal Clean Care is Safer Care. Com este desafio de tornar a prestação de cuidados de saúde mais segura, o Ministério da Saúde Português reformulou o Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Infeção Associada aos Cuidados de Saúde (PNCI). Este programa de intervenção a nível nacional, proposto pela Direcção-Geral da Saúde (DGS), para aplicação nas unidades de saúde visa, através de uma sistematização de registo, análise, interpretação e informação de retorno sobre a infeção nas unidades de saúde, conhecer a realidade nacional e reunir esforços para que, de forma organizada e preparada, a diminuição da incidência da IACS seja promovida a longo prazo em Portugal, contribuindo para a segurança do doente.

Evolução histórica do controlo de infeção e do PNCI

No passado, os hospitais eram considerados insalubres e restringiam-se à prestação de cuidados com uma abordagem mais humanitária do que propriamente científica. Com os trabalhos pioneiros de Semmelweiss, Lister e Florence Nightingale, foram desenvolvidos os primeiros contornos da prevenção e controlo da infeção hospitalar, fundamentais ao pensamento moderno sobre a prestação de cuidados.
  • 1930 – A infeção hospitalar foi abordada pela primeira vez em Portugal pela DGS e depois, em 1979, pela Direcção-Geral dos Hospitais.
  • 1986 – O controlo da infeção foi recomendado pela Direcção-Geral dos Hospitais a todas as unidades de saúde.
  • 1993 – A Direcção-Geral dos Hospitais difundiu a necessidade da institucionalização de comissões de controlo da infeção (CCI) nos hospitais.
  • 1999 - Foi criado o Programa Nacional de Controlo da Infeção (PNCI), por Despacho do Diretor-Geral da Saúde a 14 de Maio, com o objetivo de dar a conhecer a verdadeira dimensão do problema e promover as medidas necessárias para a prevenção da infeção através da identificação e modificação das práticas de risco. Este programa, que substituiu o Projeto de Controlo de Infeção (1988-1998), foi de seguida transferido para o Instituto Nacional de Saúde, Dr. Ricardo Jorge (INSA).
Fig. 4 - Logotipo do PNCI
  • 2006 – 10 de Outubro, através de Despacho do Ministro da Saúde, o PNCI foi transferido do INSA, para a DGS. O programa esteve em discussão pública até 15 de Setembro de 2006, tendo sido aprovado em 2007 e integrado na Divisão da Segurança Clínica, da Direção da Qualidade Clínica, e é centrado na melhoria da qualidade dos cuidados e na promoção da segurança dos utilizadores e profissionais das unidades de saúde.

Fig. 5 - Logotipo da Direção-Geral de Saúde

Operacionalização do PNCI

O objetivo principal do PNCI é identificar e reduzir os riscos de transmissão de infeções entre doentes, profissionais de saúde e visitantes, e ainda voluntários, estudantes, estagiários, trabalhadores de áreas de apoio e logística, entre outros, e consequentemente diminuir as taxas de infeção e mantê-las a um nível aceitável. As principais áreas de intervenção definidas no PNCI abrangem um quadro de sistemas bem estruturados de vigilância epidemiológica de estrutura, de processo e de resultado, sustentados pela elaboração e divulgação de padrões de qualidade dos cuidados, designadamente recomendações de boas práticas clínicas, e pela formação e informação dos profissionais. A fim de procurar dotar as unidades de saúde de instrumentos facilitadores da melhoria da organização dos serviços, da prestação de cuidados e da medição dos resultados, foram definidas quatro grandes linhas estratégicas de atuação e de suporte do Programa - a organização; o desenvolvimento individual e organizacional; o registo contínuo e a monitorização e a comunicação de retorno relativamente às IACS.

Fig. 6 - Cooperação e articulação entre
várias entidades
Para aplicação e operacionalização do PNCI, cada unidade de saúde deverá estabelecer um Plano Operacional de Prevenção e Controlo da Infeção (POPCI), de acordo com as suas especificidades, nomeadamente, localização geográfica, lotação praticada, características da população abrangida, tipo de atividades clínicas e grupos profissionais. Este plano define objetivos, metas, estratégias, intervenientes, níveis de responsabilidade, cronologia das ações e metodologias de avaliação. Abrange as principais vertentes de intervenção definidas pelo PNCI, e descritas anteriormente. A Comissão de Controlo de Infeção (CCI) é quem está responsável por conceber, implementar e monitorizar o POPCI, sendo esta comissão uma equipa multidisciplinar de assessoria técnica do Órgão de Gestão das unidades de saúde. Deve incluir uma ampla representação de outras áreas relevantes: por exemplo, Administração, Médicos, outros profissionais de saúde, Microbiologista Clínico, Farmácia, Aprovisionamento, Serviço de Instalação e Equipamentos, Serviços Hoteleiros, Departamento de Formação. Para que os objetivos propostos no PNCI sejam concretizados, foram criados os Grupos Coordenadores Regionais de Prevenção e Controlo de Infeção (GCR), centrados nas Administrações Regionais de Saúde (ARS), a funcionar sob a orientação e em articulação com a DGS. Os GCR têm por objetivo promover de forma descentralizada as atividades de prevenção e controlo das IACS, facilitando a sua promoção e implementação aos vários níveis de cuidados: Hospitalares, Cuidados de Saúde Primários e Cuidados Continuados Integrados. A articulação entre as unidades de saúde, o grupo coordenador do PNCI e os GCR tem que ser contínua e mantida, por forma a garantir respostas em tempo útil, a apoiar em questões concretas, em problemas e necessidades apresentadas pelas CCI e por outros profissionais de saúde. As unidades de saúde podem dirigir as questões, problemas ou pedidos de parecer técnico à DGS, diretamente ao grupo coordenador do PNCI, pelas vias de contato habituais.

Responsabilidades na implementação do PNCI
  • Direção-Geral da Saúde;
  • Administrações Regionais de Saúde;
  • Grupos Coordenadores Regionais de Prevenção e Controlo de Infeção;
  • Unidades de Saúde:
    • Órgão Superior de Gestão;
    • Comissão de Controlo de Infeção;
    • Serviços Clínicos (Médicos e Enfermeiros);
    • Serviço de Patologia Clínica – Laboratório de Microbiologia;
    • Serviço de Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho;
    • Serviços Farmacêuticos;
    • Serviço de Esterilização;
    • Serviço de Aprovisionamento;
    • Serviço de Instalações e Equipamentos;
    • Serviços Hoteleiros;
    • Comissão de Antibióticos/Farmácia e Terapêutica;
    • Serviço de Lavandaria;
    • Serviço de Limpeza;
    • Serviço de Alimentação.

 Áreas de Intervenção do PNCI

       1.  Vigilância Epidemiológica (VE)

A taxa de IACS em doentes de uma instituição é um indicador da qualidade e segurança dos cuidados prestados. O desenvolvimento de um programa de VE que monitoriza esta taxa é o primeiro passo essencial para identificar problemas e prioridades locais e avaliar a eficácia da atividade de controlo de infeção. A VE em si é um processo eficaz para diminuir a frequência de infeções hospitalares e consiste na recolha, registo e análise sistemática de informações sobre doentes e infeções, a fim de implementar medidas apropriadas de prevenção e controlo de infeção. Tem por objetivos controlar diretamente a doença, detetar qualquer modificação de padrões e permitir investigação precoce / medidas de prevenção, identificar práticas que possam originar IACS, avaliar medidas de controlo, definir prioridades do POPCI, aplicar uma abordagem científica e cumprir as determinações da tutela. A VE encoraja os profissionais que prescrevem e prestam cuidados a cumprir as recomendações de boas práticas, a corrigir ou melhorar práticas específicas e avaliar o seu impacto. 
As áreas prioritárias são geralmente:
  • Pneumonias associadas a ventilador (elevada taxa de mortalidade);
  • Infeções do local cirúrgico (maior prolongamento de internamento e custos);
  • Infeções primárias da corrente sanguínea (catéter intravascular) ou bacteriémias primárias (elevada mortalidade);
  • Bactérias multirresistentes (p.ex., Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), Klebsiella com betalactamases de espectro expandido).
Fig. 7 - Vigilância epidemiológica
Programas de VE das IACS em curso, a nível nacional
  • Rede Nacional de Registo de Infeção
  • Programa de VE das Infeções em Unidades de Cuidados Intensivos – HELICS1 – UCI
  • Programa de VE das Infeções do Local Cirúrgico – HELICS – Cirurgia
  • Inquérito de Prevalência da Infeção – HELICS Prevalência
  • Programa de VE das Infeções Nosocomiais da Corrente Sanguínea (INCS)
  • Programa de VE da Infeção nas Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais
  • Programa de VE da Infeção nas Unidades de Diálise
  • Programa de VE de Infeção/Colonização por microrganismos epidemiologicamente importantes

1O projeto HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control Through Surveillance), presentemente integrado no Improving Patient Safety in Europe (IPSE), tem como objetivo estabelecer um sistema de consulta e uma colaboração e coordenação entre redes nacionais de VE existentes ou a criar, a fim de obter um nível de base de comparação de resultados locais e identificar fatores de risco passíveis de intervenção e melhoria. A participação na rede europeia produz ganhos a nível local através das comparações internacionais que poderão fornecer informação que não seria possível obter pela VE limitada a nível regional ou nacional.



       2.  Recomendações de Boas Práticas de Controlo de Infeção

A DGS divulga, através da internet (sítio oficial da DGS – Microsite do controlo de infeção), normas de orientação clínica, de carácter vinculativo, para promoção das boas práticas, que garantam a melhoria da segurança clínica e da qualidade dos cuidados. A compilação das normas deve ser feita em parceria com as Estruturas de Gestão de Risco e Segurança Clínica e com o Serviço de Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho. Assim, cada unidade de saúde deverá elaborar o seu Manual de Boas Práticas em Prevenção e Controlo da Infeção, definido como um conjunto de Recomendações de Boas Práticas que determinam as regras de execução dos cuidados de saúde, tendo em conta as condições de assepsia, higiene e segurança de utentes e profissionais de saúde, de modo a prevenir a transmissão cruzada da infeção e outros riscos. Este manual constitui-se como um guia orientador dos Profissionais de Saúde e fornece um conjunto de padrões de referência para a execução de técnicas e procedimentos. Possibilita a uniformização das práticas nas unidades de saúde e permite a comparação entre o que se faz na prática e o que está preconizado pelos padrões de qualidade dos cuidados, permitindo detetar desvios em relação a esses padrões e possibilitando a melhoria das práticas. 
A aplicação das normas deve ser alvo de um controlo, onde a monitorização dos procedimentos de maior risco, deve ser operacionalizada pelas unidades de saúde, recorrendo à realização de auditorias periódicas e sistemáticas, abrangendo as áreas de maior risco de transmissão de infeção. Esta monitorização tem como objetivo avaliar o cumprimento das normas ou recomendações estabelecidas, bem como, o nível de adesão e a motivação dos profissionais para as boas práticas.

Conteúdos do Manual 

Fig. 8 - Diversas áreas de intervenção do PNCI
Filosofia e objetivos do programa de controlo de infeção da unidade de saúde, enquadramento legal, regulamento interno, identificação dos membros do CCI e dos membros dinamizadores
Programas de VE adotados e respetivos protocolos e relatórios
Precauções básicas para prevenção e controlo de infeção
o   Higienização e desinfeção das mãos;
o  Uso apropriado de equipamentos de proteção individual (EPI’s):
§  Luvas;
§  Bata/Avental;
§  Máscara;
§  Proteção ocular e facial;
o Evitar acidentes com materiais corto-perfurante;
Tipos de isolamento, incluindo regras para o acolhimento e circulação de doentes com infeção
Prevenção e controlo das principais infeções associadas aos procedimentos invasivos (cateterização vesical, cateterização vascular central e periférica, ventilação assistida invasiva, cirurgia, alimentação parentérica e entérica, entre outras
Colheita de produtos para exame microbiológico
Cuidados específicos em unidades e áreas específicas: neonatologia, pediatria, diálise, entre outras
Prevenção e tratamento de feridas crónicas: úlceras de pressão, úlceras de perna e feridas e pé diabético
Política de uso de antimicrobianos (antibióticos, anti-sépticos e desinfetantes)
Cuidados a utentes colonizados ou infetados com estirpes resistentes e/ou epidemiologicamente importantes
Cuidados “post-mortem” e medidas de controlo de infeção nas casas mortuárias
Política de higiene do ambiente
o   Política de limpeza e desinfeção do ambiente associado aos cuidados de saúde;
§  Frequência da limpeza e produtos de limpeza a utilizar para as paredes, tetos, janelas, camas, cortinas, biombos, objetos, móveis, instalações sanitárias e todos os dispositivos médicos reutilizáveis.
o   Política de descontaminação de dispositivos médicos e equipamentos;
§  Desinfeção;
§  Esterilização;
o   Circuito da alimentação: higiene e segurança alimentar;
§ Agentes de intoxicação alimentar e infeções transmitidas por alimentos;
§  Fatores que contribuem para a intoxicação alimentar;
§   Prevenção da intoxicação alimentar;
o   Política para a triagem, transporte e armazenagem de resíduos líquidos e sólidos;
§  Definição e classificação;
§ Manuseamento, armazenamento e transporte de resíduos dos cuidados de saúde;
o   Política de Qualidade do Ar;
§ Contaminação e transmissão por via aérea;
§  Ventilação;
§  Blocos operatórios;
§  Ar ultra-limpo;
o   Política de Qualidade da Água;
§  Água potável;
§  Banheiras;
§  Água para uso farmacêutico;
§  Monitorização microbiológica;
Política de triagem, transporte, acondicionamento e tratamento de roupa
Desinfestação
Transporte de doentes
Circuito de articulação funcional e comunicação entre as unidades de saúde, de modo a permitir a continuidade de cuidados e a segurança do doente
      
       3.  Formação e Informação

A formação dos profissionais dos GCR e das CCI será feita descentralizadamente nas ARS, sob a coordenação da DGS, e têm a responsabilidade de promover a formação de todos os grupos profissionais das unidades de saúde. Embora os conteúdos da formação/informação devam ser definidos e adaptados às atividades de cada unidade de saúde, deve contemplar as políticas, procedimentos e práticas que orientam a prevenção e controlo da infeção na unidade de saúde, de acordo com o PNCI e com o Manual de Boas Práticas da Unidade de Saúde. A formação também deve incluir as conclusões dos estudos de VE realizados e as tendências das atividades monitorizadas, abrangendo a análise dos resultados e proposta de programas a implementar. Os programas de formação devem dirigir-se a profissionais clínicos e de apoio não clínico, e organizadas por módulos e devem permitir aliar a teoria à prática. 
Fig. 9 - Formação aos profissionais
Deve ser disponibilizada informação sobre medidas de prevenção da infeção dirigida aos utentes e famílias, quando indicado, podendo incluir os voluntários e fornecedores/representantes de empresas de outsourcing e, de uma forma geral, todos os que recorrem ou frequentam a unidade de saúde. Para reforçar a componente formativa em controlo de infeção, a DGS propõe junto das entidades competentes o incentivo às instituições de ensino superior que ministram cursos de Medicina, Enfermagem e de Tecnologias de Saúde, para o reforço dos planos curriculares nesta área e a promoção da formação especializada (pós-graduada) na área da prevenção e controlo da infeção.

Para se obter resultados sustentáveis são necessárias abordagens multimodais que incluam a monitorização contínua de resultados e de processos, uma forte adesão por parte dos órgãos de gestão, formação de todos os profissionais envolvidos, comunicação intra-equipa e uma mudança de paradigma: em vez de se abordar as IACS como uma consequência inevitável do desenvolvimento tecnológico e terapêutico, acreditar que a prevenção é possível.

"Quanto teremos que fazer nesta terra em matéria de saúde e higiene tão pouco há feito! Curar e tratar enfermidades era outrora o único objetivo hoje há o de prevenir as inevitáveis."
Dr. Ricardo Jorge (Discurso no Hospital de Tomar, 1928)

Ainda não foi possível desenvolver grandes atividades nesta área, no entanto pude estar presente na reunião mensal da Comissão de Controlo de Infeção. Apesar de ter sido abordada apenas uma vertente (resíduos hospitalares), percebi que tem de existir uma grande cooperação de todos os profissionais envolvidos, não só pelo fato de haver uma comunicação entre todos mas também é importante estarem todos de acordo, seguindo o mesmo caminho. Só assim consegue-se atingir os objetivos definidos em tempo útil.

Espero que a informação vos seja útil.
Próxima publicação: Situações de Insalubridade Domiciliárias

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