Controlo de Infeção Associada aos Cuidados de Saúde

Fig. 1 - IACS

A Infeção Associada aos Cuidados de Saúde (IACS) é uma infeção adquirida pelos doentes em consequência da prestação de cuidados e procedimentos de saúde, onde quer que estes sejam prestados, independentemente do nível de cuidados (agudos, reabilitação, ambulatório, continuados, domiciliários). Pode também afetar os profissionais de saúde durante o exercício da sua atividade.

Fig. 2 - Grande variedade de
microrganismos nos cuidados
de saúde

Todas as unidades prestadoras de cuidados de saúde estão expostas a uma grande variedade de microrganismos causadores de IACS e que podem ser transmitidos à comunidade através de doentes que tiveram alta, dos profissionais de saúde, de visitas e até de superfícies inanimadas. Se estes microrganismos forem multirresistentes, podem causar doenças de impacto público significativo. Sendo assim, é importante assegurar a comunicação e a articulação entre as diversas unidades de saúde, para a identificação destas infeções a fim de reduzir o risco de infeção cruzada.

Impacto das IACS

A Organização Mundial de Saúde (OMS/WHO) reconhece que as IACS dificultam o tratamento adequado de doentes em todo o mundo, sendo também reconhecida como uma causa importante em termos de morbi/mortalidade dos doentes, como em termos sociais e económicos, prolongando-se os dias de internamento e, inexoravelmente, conduzindo a um aumento dos custos da estadia no hospital. Para além deste aspeto, a modificação constante das características microbiológicas da flora intra-hospitalar, já com perfis de resistência farmacológica muito adversos, tende a esgotar as estratégias terapêuticas de que dispomos atualmente. As resistências aos antibióticos assumem, para determinadas estirpes, um carácter verdadeiramente alarmante e o desenvolvimento de novos fármacos não acompanha, como é óbvio, a velocidade de evolução das multirresistências. 

Segundo a OMS/WHO as IACS constituem hoje uma epidemia silenciosa. A nível europeu, os estudos apontam para uma prevalência de 5 a 10 % de infeções em doentes hospitalizados. Em toda a União Europeia estima-se que haverá aproximadamente 3 milhões de casos identificados anualmente com 50.000 mortes relacionadas. Em Portugal, no Inquérito Nacional de Prevalência de Infeção, realizado em Março de 2009 pelo Programa Nacional de Controlo de Infeção (PNCI-DGS), no âmbito da Campanha da OMS/WHO “Práticas Simples Salvam Vidas” (“Clean Care ir Safe Care”), foram estudados 21.459 doentes internados em 144 hospitais, tendo-se observado uma prevalência de 11,03 % IACS em 9,8 % doentes hospitalizados.

Fig. 3 - Logotipo da World Health Organazation

Através da World Alliance for Patient Safety, a OMS/WHO estabeleceu como desafio, para 2005/2006, a redução do problema da infecção associada aos cuidados de saúde, tendo como mensagem principal Clean Care is Safer Care. Com este desafio de tornar a prestação de cuidados de saúde mais segura, o Ministério da Saúde Português reformulou o Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Infeção Associada aos Cuidados de Saúde (PNCI). Este programa de intervenção a nível nacional, proposto pela Direcção-Geral da Saúde (DGS), para aplicação nas unidades de saúde visa, através de uma sistematização de registo, análise, interpretação e informação de retorno sobre a infeção nas unidades de saúde, conhecer a realidade nacional e reunir esforços para que, de forma organizada e preparada, a diminuição da incidência da IACS seja promovida a longo prazo em Portugal, contribuindo para a segurança do doente.

Evolução histórica do controlo de infeção e do PNCI

No passado, os hospitais eram considerados insalubres e restringiam-se à prestação de cuidados com uma abordagem mais humanitária do que propriamente científica. Com os trabalhos pioneiros de Semmelweiss, Lister e Florence Nightingale, foram desenvolvidos os primeiros contornos da prevenção e controlo da infeção hospitalar, fundamentais ao pensamento moderno sobre a prestação de cuidados.

• 1930 – A infeção hospitalar foi abordada pela primeira vez em Portugal pela DGS e depois, em 1979, pela Direcção-Geral dos Hospitais.

• 1986 – O controlo da infeção foi recomendado pela Direcção-Geral dos Hospitais a todas as unidades de saúde.

• 1993 – A Direcção-Geral dos Hospitais difundiu a necessidade da institucionalização de comissões de controlo da infeção (CCI) nos hospitais.

• 1999 - Foi criado o Programa Nacional de Controlo da Infeção (PNCI), por Despacho do Diretor-Geral da Saúde a 14 de Maio, com o objetivo de dar a conhecer a verdadeira dimensão do problema e promover as medidas necessárias para a prevenção da infeção através da identificação e modificação das práticas de risco. Este programa, que substituiu o Projeto de Controlo de Infeção (1988-1998), foi de seguida transferido para o Instituto Nacional de Saúde, Dr. Ricardo Jorge (INSA).

Fig. 4 - Logotipo do PNCI

• 2006 – 10 de Outubro, através de Despacho do Ministro da Saúde, o PNCI foi transferido do INSA, para a DGS. O programa esteve em discussão pública até 15 de Setembro de 2006, tendo sido aprovado em 2007 e integrado na Divisão da Segurança Clínica, da Direção da Qualidade Clínica, e é centrado na melhoria da qualidade dos cuidados e na promoção da segurança dos utilizadores e profissionais das unidades de saúde.

Fig. 5 - Logotipo da Direção-Geral de Saúde

Operacionalização do PNCI

O objetivo principal do PNCI é identificar e reduzir os riscos de transmissão de infeções entre doentes, profissionais de saúde e visitantes, e ainda voluntários, estudantes, estagiários, trabalhadores de áreas de apoio e logística, entre outros, e consequentemente diminuir as taxas de infeção e mantê-las a um nível aceitável. As principais áreas de intervenção definidas no PNCI abrangem um quadro de sistemas bem estruturados de vigilância epidemiológica de estrutura, de processo e de resultado, sustentados pela elaboração e divulgação de padrões de qualidade dos cuidados, designadamente recomendações de boas práticas clínicas, e pela formação e informação dos profissionais. A fim de procurar dotar as unidades de saúde de instrumentos facilitadores da melhoria da organização dos serviços, da prestação de cuidados e da medição dos resultados, foram definidas quatro grandes linhas estratégicas de atuação e de suporte do Programa - a organização; o desenvolvimento individual e organizacional; o registo contínuo e a monitorização e a comunicação de retorno relativamente às IACS.

Fig. 6 - Cooperação e articulação entre
várias entidades

Para aplicação e operacionalização do PNCI, cada unidade de saúde deverá estabelecer um Plano Operacional de Prevenção e Controlo da Infeção (POPCI), de acordo com as suas especificidades, nomeadamente, localização geográfica, lotação praticada, características da população abrangida, tipo de atividades clínicas e grupos profissionais. Este plano define objetivos, metas, estratégias, intervenientes, níveis de responsabilidade, cronologia das ações e metodologias de avaliação. Abrange as principais vertentes de intervenção definidas pelo PNCI, e descritas anteriormente. A Comissão de Controlo de Infeção (CCI) é quem está responsável por conceber, implementar e monitorizar o POPCI, sendo esta comissão uma equipa multidisciplinar de assessoria técnica do Órgão de Gestão das unidades de saúde. Deve incluir uma ampla representação de outras áreas relevantes: por exemplo, Administração, Médicos, outros profissionais de saúde, Microbiologista Clínico, Farmácia, Aprovisionamento, Serviço de Instalação e Equipamentos, Serviços Hoteleiros, Departamento de Formação. Para que os objetivos propostos no PNCI sejam concretizados, foram criados os Grupos Coordenadores Regionais de Prevenção e Controlo de Infeção (GCR), centrados nas Administrações Regionais de Saúde (ARS), a funcionar sob a orientação e em articulação com a DGS. Os GCR têm por objetivo promover de forma descentralizada as atividades de prevenção e controlo das IACS, facilitando a sua promoção e implementação aos vários níveis de cuidados: Hospitalares, Cuidados de Saúde Primários e Cuidados Continuados Integrados. A articulação entre as unidades de saúde, o grupo coordenador do PNCI e os GCR tem que ser contínua e mantida, por forma a garantir respostas em tempo útil, a apoiar em questões concretas, em problemas e necessidades apresentadas pelas CCI e por outros profissionais de saúde. As unidades de saúde podem dirigir as questões, problemas ou pedidos de parecer técnico à DGS, diretamente ao grupo coordenador do PNCI, pelas vias de contato habituais.

Responsabilidades na implementação do PNCI

• Direção-Geral da Saúde;
• Administrações Regionais de Saúde;
• Grupos Coordenadores Regionais de Prevenção e Controlo de Infeção;
• Unidades de Saúde:
• Órgão Superior de Gestão;
• Comissão de Controlo de Infeção;
• Serviços Clínicos (Médicos e Enfermeiros);
• Serviço de Patologia Clínica – Laboratório de Microbiologia;
• Serviço de Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho;
• Serviços Farmacêuticos;
• Serviço de Esterilização;
• Serviço de Aprovisionamento;
• Serviço de Instalações e Equipamentos;
• Serviços Hoteleiros;
• Comissão de Antibióticos/Farmácia e Terapêutica;
• Serviço de Lavandaria;
• Serviço de Limpeza;
• Serviço de Alimentação.

 Áreas de Intervenção do PNCI

       1.  Vigilância Epidemiológica (VE)

A taxa de IACS em doentes de uma instituição é um indicador da qualidade e segurança dos cuidados prestados. O desenvolvimento de um programa de VE que monitoriza esta taxa é o primeiro passo essencial para identificar problemas e prioridades locais e avaliar a eficácia da atividade de controlo de infeção. A VE em si é um processo eficaz para diminuir a frequência de infeções hospitalares e consiste na recolha, registo e análise sistemática de informações sobre doentes e infeções, a fim de implementar medidas apropriadas de prevenção e controlo de infeção. Tem por objetivos controlar diretamente a doença, detetar qualquer modificação de padrões e permitir investigação precoce / medidas de prevenção, identificar práticas que possam originar IACS, avaliar medidas de controlo, definir prioridades do POPCI, aplicar uma abordagem científica e cumprir as determinações da tutela. A VE encoraja os profissionais que prescrevem e prestam cuidados a cumprir as recomendações de boas práticas, a corrigir ou melhorar práticas específicas e avaliar o seu impacto. 

As áreas prioritárias são geralmente:

• Pneumonias associadas a ventilador (elevada taxa de mortalidade);
• Infeções do local cirúrgico (maior prolongamento de internamento e custos);
• Infeções primárias da corrente sanguínea (catéter intravascular) ou bacteriémias primárias (elevada mortalidade);
• Bactérias multirresistentes (p.ex., Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), Klebsiella com betalactamases de espectro expandido).

Fig. 7 - Vigilância epidemiológica

Programas de VE das IACS em curso, a nível nacional

• Rede Nacional de Registo de Infeção
• Programa de VE das Infeções em Unidades de Cuidados Intensivos – HELICS1 – UCI
• Programa de VE das Infeções do Local Cirúrgico – HELICS – Cirurgia
• Inquérito de Prevalência da Infeção – HELICS Prevalência
• Programa de VE das Infeções Nosocomiais da Corrente Sanguínea (INCS)
• Programa de VE da Infeção nas Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais
• Programa de VE da Infeção nas Unidades de Diálise
• Programa de VE de Infeção/Colonização por microrganismos epidemiologicamente importantes

¹O projeto HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control Through Surveillance), presentemente integrado no Improving Patient Safety in Europe (IPSE), tem como objetivo estabelecer um sistema de consulta e uma colaboração e coordenação entre redes nacionais de VE existentes ou a criar, a fim de obter um nível de base de comparação de resultados locais e identificar fatores de risco passíveis de intervenção e melhoria. A participação na rede europeia produz ganhos a nível local através das comparações internacionais que poderão fornecer informação que não seria possível obter pela VE limitada a nível regional ou nacional.

       2.  Recomendações de Boas Práticas de Controlo de Infeção

A DGS divulga, através da internet (sítio oficial da DGS – Microsite do controlo de infeção), normas de orientação clínica, de carácter vinculativo, para promoção das boas práticas, que garantam a melhoria da segurança clínica e da qualidade dos cuidados. A compilação das normas deve ser feita em parceria com as Estruturas de Gestão de Risco e Segurança Clínica e com o Serviço de Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho. Assim, cada unidade de saúde deverá elaborar o seu Manual de Boas Práticas em Prevenção e Controlo da Infeção, definido como um conjunto de Recomendações de Boas Práticas que determinam as regras de execução dos cuidados de saúde, tendo em conta as condições de assepsia, higiene e segurança de utentes e profissionais de saúde, de modo a prevenir a transmissão cruzada da infeção e outros riscos. Este manual constitui-se como um guia orientador dos Profissionais de Saúde e fornece um conjunto de padrões de referência para a execução de técnicas e procedimentos. Possibilita a uniformização das práticas nas unidades de saúde e permite a comparação entre o que se faz na prática e o que está preconizado pelos padrões de qualidade dos cuidados, permitindo detetar desvios em relação a esses padrões e possibilitando a melhoria das práticas. 

A aplicação das normas deve ser alvo de um controlo, onde a monitorização dos procedimentos de maior risco, deve ser operacionalizada pelas unidades de saúde, recorrendo à realização de auditorias periódicas e sistemáticas, abrangendo as áreas de maior risco de transmissão de infeção. Esta monitorização tem como objetivo avaliar o cumprimento das normas ou recomendações estabelecidas, bem como, o nível de adesão e a motivação dos profissionais para as boas práticas.

Conteúdos do Manual 

Fig. 8 - Diversas áreas de intervenção do PNCI

Filosofia e objetivos do programa de controlo de infeção da unidade de saúde, enquadramento legal, regulamento interno, identificação dos membros do CCI e dos membros dinamizadores
Programas de VE adotados e respetivos protocolos e relatórios
Precauções básicas para prevenção e controlo de infeção	o   Higienização e desinfeção das mãos; o  Uso apropriado de equipamentos de proteção individual (EPI’s): §  Luvas; §  Bata/Avental; §  Máscara; §  Proteção ocular e facial; o Evitar acidentes com materiais corto-perfurante;
Tipos de isolamento, incluindo regras para o acolhimento e circulação de doentes com infeção
Prevenção e controlo das principais infeções associadas aos procedimentos invasivos (cateterização vesical, cateterização vascular central e periférica, ventilação assistida invasiva, cirurgia, alimentação parentérica e entérica, entre outras
Colheita de produtos para exame microbiológico
Cuidados específicos em unidades e áreas específicas: neonatologia, pediatria, diálise, entre outras
Prevenção e tratamento de feridas crónicas: úlceras de pressão, úlceras de perna e feridas e pé diabético
Política de uso de antimicrobianos (antibióticos, anti-sépticos e desinfetantes)
Cuidados a utentes colonizados ou infetados com estirpes resistentes e/ou epidemiologicamente importantes
Cuidados “post-mortem” e medidas de controlo de infeção nas casas mortuárias
Política de higiene do ambiente	o   Política de limpeza e desinfeção do ambiente associado aos cuidados de saúde; §  Frequência da limpeza e produtos de limpeza a utilizar para as paredes, tetos, janelas, camas, cortinas, biombos, objetos, móveis, instalações sanitárias e todos os dispositivos médicos reutilizáveis. o   Política de descontaminação de dispositivos médicos e equipamentos; §  Desinfeção; §  Esterilização; o   Circuito da alimentação: higiene e segurança alimentar; § Agentes de intoxicação alimentar e infeções transmitidas por alimentos; §  Fatores que contribuem para a intoxicação alimentar; §   Prevenção da intoxicação alimentar; o   Política para a triagem, transporte e armazenagem de resíduos líquidos e sólidos; §  Definição e classificação; § Manuseamento, armazenamento e transporte de resíduos dos cuidados de saúde; o   Política de Qualidade do Ar; § Contaminação e transmissão por via aérea; §  Ventilação; §  Blocos operatórios; §  Ar ultra-limpo; o   Política de Qualidade da Água; §  Água potável; §  Banheiras; §  Água para uso farmacêutico; §  Monitorização microbiológica;
Política de triagem, transporte, acondicionamento e tratamento de roupa
Desinfestação
Transporte de doentes
Circuito de articulação funcional e comunicação entre as unidades de saúde, de modo a permitir a continuidade de cuidados e a segurança do doente

      

       3.  Formação e Informação

A formação dos profissionais dos GCR e das CCI será feita descentralizadamente nas ARS, sob a coordenação da DGS, e têm a responsabilidade de promover a formação de todos os grupos profissionais das unidades de saúde. Embora os conteúdos da formação/informação devam ser definidos e adaptados às atividades de cada unidade de saúde, deve contemplar as políticas, procedimentos e práticas que orientam a prevenção e controlo da infeção na unidade de saúde, de acordo com o PNCI e com o Manual de Boas Práticas da Unidade de Saúde. A formação também deve incluir as conclusões dos estudos de VE realizados e as tendências das atividades monitorizadas, abrangendo a análise dos resultados e proposta de programas a implementar. Os programas de formação devem dirigir-se a profissionais clínicos e de apoio não clínico, e organizadas por módulos e devem permitir aliar a teoria à prática. 

Fig. 9 - Formação aos profissionais

Deve ser disponibilizada informação sobre medidas de prevenção da infeção dirigida aos utentes e famílias, quando indicado, podendo incluir os voluntários e fornecedores/representantes de empresas de outsourcing e, de uma forma geral, todos os que recorrem ou frequentam a unidade de saúde. Para reforçar a componente formativa em controlo de infeção, a DGS propõe junto das entidades competentes o incentivo às instituições de ensino superior que ministram cursos de Medicina, Enfermagem e de Tecnologias de Saúde, para o reforço dos planos curriculares nesta área e a promoção da formação especializada (pós-graduada) na área da prevenção e controlo da infeção.

Para se obter resultados sustentáveis são necessárias abordagens multimodais que incluam a monitorização contínua de resultados e de processos, uma forte adesão por parte dos órgãos de gestão, formação de todos os profissionais envolvidos, comunicação intra-equipa e uma mudança de paradigma: em vez de se abordar as IACS como uma consequência inevitável do desenvolvimento tecnológico e terapêutico, acreditar que a prevenção é possível.

"Quanto teremos que fazer nesta terra em matéria de saúde e higiene tão pouco há feito! Curar e tratar enfermidades era outrora o único objetivo hoje há o de prevenir as inevitáveis."

Dr. Ricardo Jorge (Discurso no Hospital de Tomar, 1928)

Ainda não foi possível desenvolver grandes atividades nesta área, no entanto pude estar presente na reunião mensal da Comissão de Controlo de Infeção. Apesar de ter sido abordada apenas uma vertente (resíduos hospitalares), percebi que tem de existir uma grande cooperação de todos os profissionais envolvidos, não só pelo fato de haver uma comunicação entre todos mas também é importante estarem todos de acordo, seguindo o mesmo caminho. Só assim consegue-se atingir os objetivos definidos em tempo útil.

Espero que a informação vos seja útil.

Próxima publicação: Situações de Insalubridade Domiciliárias

                                                                                                                                             Até Breve! =)
Fontes:

• Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Infeção Associada aos Cuidados de Saúde
• Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Infeção Associada aos Cuidados de Saúde - Manual de Operacionalização
• Prevenção de Infeções Adquiridas no Hospital - Um Guia Prático
• Infeção Associada à  Prática de Cuidados de Saúde
• Infeção Associada aos Cuidados de Saúde - Problema Emergente num Serviço de Neurologia
• Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde e Segurança do Doente

Rede de Vigilância de Vetores - REVIVE

Programa Nacional de Vigilância de Vetores Culicídeos

Os programas de vigilância são sistemas organizados de recolha de dados, sendo necessário implementar dispositivos multidisciplinares abrangendo quatro componentes:

1. Deteção da doença em humanos ou animais (vigilância humana e vigilância animal);
2. Vigilância nos vetores;
3. Vigilância da atividade patogénica em hospedeiros silváticos;
4. Estudos das condições climáticas relacionadas com a transmissão do agente patogénico.  

Porque é que as doenças transmitidas por vetores têm emergido ou reemergido?

Existe uma preocupação crescente das autoridades de Saúde Pública da Europa com a probabilidade de introdução de novos vetores em determinadas zonas geográficas, assim como com a possibilidade de surgimento de surtos inesperados e provocados por agentes etiológicos que ou nunca estiveram presentes. As doenças transmitidas por mosquitos (culicídeos) já constituíram graves problemas de saúde pública na Europa. Doenças como a malária, dengue e febre amarela foram erradicadas da Europa em meados do século XX, continuando, no entanto, a existir em muitas outras zonas as espécies de mosquitos responsáveis pela transmissão destas patologias.

Fig. 1 - Duas espécies de mosquitos que transmitem a Dengue, Febre Amarela e Chikungunya

A ocupação de novos espaços por potenciais mosquitos vetores de arbovírus (vírus transmitidos por artrópodes) deve ser sempre considerada, sobretudo devido às provas já existentes, como a introdução do mosquito Aedes albopictus na Europa. Este mosquito foi introduzido na Albânia e no sul de Itália, tendo-se estabelecido muito rapidamente em toda a Itália e sul de França. Em 2004, esta espécie foi encontrada na Catalunha, Espanha. Dado a proximidade com Portugal, a qualquer momento pode ser introduzido no Continente. O mesmo se sucede com o Aedes aegypti, que foi registado oficialmente na ilha da Madeira em 2005, na freguesia de Santa Luzia, Funchal.

A maior parte dos agentes de doença transmitidos por vetores exibem um padrão sazonal distinto, o que sugere que os parâmetros climáticos são importantes na epidemiologia das doenças transmitidas por vetores. Alguns fatores climáticos como a temperatura, a precipitação, a humidade e a velocidade e direção do vento influenciam fortemente a ecologia, desenvolvimento, comportamento e sobrevivência dos vetores e hospedeiros e, consequentemente, a dinâmica da transmissão da doença.

Fig. 2 - Dinâmica de transmissão de agentes patogénicos causadores de doença

Mosquitos e Ciclo Biológico

Os mosquitos são insetos (ordem Diptera, família Culicidae) conhecidos por picarem e causarem incómodo ao homem. São o grupo de artrópodes mais importante como vetores de agentes de doença em medicina humana e veterinária. Existem mais de 3500 espécies, em praticamente todos os continentes (exceto Antártida) e podem ser encontrados desde o nível do mar até 3000 metros de altitude. As espécies/géneros de mosquitos mais preocupantes são:

• Aedes albopictus/Aedes aegypti (vetor competente para transmitir a Dengue, Febre Amarela, West-Nile(WN) e Chikungunya);
• Culex (WN);
• Anopheles (WN e Malária).

Os mosquitos têm uma tromba (probóscide) adaptada à sucção de líquidos como néctar, seiva ou sangue. Só as fêmeas fazem refeições de sangue, através da picada, do qual necessitam para efetuarem a postura de ovos. Passam por uma metamorfose completa durante o seu ciclo de vida, que compreende quatro fases:

                        

                                  Fig. 3 - Ciclo biológico do mosquito

1 - Mosquito adulto

2 - Ovos

3 - Larvas

4 e 5 - Pupa

A duração das três primeiras fases (ovo, larva e pupa) depende da espécie e da temperatura, e desenvolvem-se obrigatoriamente na água, sendo ela doce ou salobra, ou seja, lagos, lagoas, charcos, fontes e piscinas com água estagnada, latas, vasos, pneus e outros recipientes abandonados que podem reter água da chuva. A capacidade de voo dos mosquitos adultos é limitada, logo a sua presença indica a proximidade de um local de criação. É possível diferenciar o tipo de mosquito através da disposição da larva na água:

Fig. 4 - Identificação do tipo de mosquito através da disposição da larva na superfície da água

A importância da criação da Rede de Vigilância de Vetores (REVIVE), sediada no Centro de Estudos de Vetores e Doenças Infeciosas (CEVDI/INSA), que iniciou atividade em 2008, prende-se pela necessidade de melhorar o conhecimento sobre as espécies de vetores presentes no país, a sua distribuição e abundância, contribuindo para o esclarecimento do seu papel como agentes de transmissão de doença, assim como detetar atempadamente introduções de espécies invasoras com importância para a Saúde Pública. Desta forma, privilegiando a prevenção em detrimento da resposta à emergência, a vigilância de vetores permite que as autoridades definam medidas que contribuam para a proteção da Saúde Pública.

Em 2007 foi aprovado o Programa Nacional de Vigilância de Vetores Culicídeos e assinado um protocolo entre a Direção-Geral de Saúde, as Administrações Regionais de Saúde do Alentejo, Algarve, Centro, Lisboa e Vale do Tejo e Norte e o Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA).

Procedimentos de vigilância de mosquitos

 Para que o programa REVIVE tenha sucesso nos resultados esperados, foi desenvolvido, pelo CEVDI/INSA, um plano de ação que assenta em diferentes componentes que serve de apoio técnico. O quadro abaixo apresenta os procedimentos efetuados na USP do ACES de Cascais:

Quadro 1 - Procedimentos e técnicas usadas pela USP do ACES Cascais no programa REVIVE

Formação inicial (2008)	Para iniciar o programa foi organizada uma ação de formação destinada aos colaboradores do programa e a outros técnicos das ARS's Componente teórica: • Noções básicas de epidemiologia; • Noções básicas de biologia de vetores e agentes transmitidos; • Métodos de deteção de agentes etiológicos; • Noções de vigilância; • Controlo e prevenção de vetores culicídeos. Componente prática: • Observação de amostras; • Demonstração do funcionamento do equipamento; • Entre outros. Manual: revisão bibliográfica sobre mosquitos e agentes transmitidos e descrição detalhada de metodologias no campo e no laboratório, assim como protocolos e impressos a serem utilizados pelos técnicos REVIVE (TSA).
Recolha periódica de amostras em locais definidos	Amostras: ovos, larvas, pupas e mosquitos adultos
	Métodos de colheita: Ovos - para a recolha de ovos, a USP utiliza metade de uma garrafa de água de plástico (1,5L), forrado com saco preto de forma a imitir um vaso. No seu interior é colocada água e matéria orgânica (criação das condições para deposição dos ovos) e ainda uma espátula de madeira (Fig. 5). Larvas/Pupas - utilização de duas técnicas: arrastamento de uma metade de uma garrafa de água de plástico (1,5L) no local de recolha; recurso a uma seringa de forma a sugar as larvas (Fig. 6). Depois de colhidas são depositadas em frascos de amostra para serem posteriormente encaminhados para o laboratório (Laboratório de Saúde Pública do ACES Oeiras - Centro de Saúde Oeiras) (Fig. 7). Antes de serem levadas para o laboratório, as amostras são colocadas num equipamento de frio para diminuir a atividade das larvas. Mosquitos adultos - armadilha tipo CDC, sem gelo seco ou CO₂. Depois de ficarem presos na armadilha, é fechado o saco e colocado também num equipamento de frio antes de serem encaminhados para o laboratório.
	Seleção dos locais: feita pela ARSLVT que informa o CEVDI/INSA antes das saídas de campo, para programação da chegada de material. A USP também pode propor locais de colheita à ARSLVT.
	Calendário: de Maio a Outubro (período mais significativo para a presença de mosquitos, no entanto, devido às alterações climáticas é de prever o aumento da concentração de mosquitos noutros períodos do ano).
	Periodicidade das colheitas: Estádios imaturos - todas as 4ªF Mosquitos adultos - 3/3 semanas (dependendo da disponibilidade da armadilha – o equipamento é partilhado por 3 ACES)
Envio das amostras para laboratório	Enviadas por correio, ou em mão, acondicionadas em malas refrigeradas a até 3 dias depois do início do trabalho de campo.
Dados das colheitas	Preenchimento do Boletim de Colheita de Mosquitos Adultos e de Mosquitos Imaturos
Laboratório	Identificação de culicídeos: os mosquitos recebidos são anestesiados num refrigerador a 4°C e identificados através de chaves de identificação.  Pesquisa de flavivírus: importante porque este género engloba cerca de 70 vírus, alguns dos quais causam problemas sérios de Saúde Pública e, em certas regiões, aparecem inesperadamente. Os mosquitos são um dos vetores artrópodes associados à transmissão dos flavivírus.
Dados do REVIVE	Criação de base de dados pelo CEVDI/INSA com todos os dados fornecidos pelas ARS's nos boletins de colheita, acrescentando os dados gerados no laboratório, como por exemplo, o estado da amostra à chegada ao laboratório, identificação do estádio de desenvolvimento, género, espécie, infeção por flavivírus, entre outros.
Divulgação dos resultados	Relatórios realizados pelo CEVDI/INSA e enviados a cada uma das ARS's.

Fig. 5 - Armadilhas para captura de ovos de mosquitos

Fig. 6- Colheita de imaturos

Fig. 7 - Acondicionamento das amostras no local de colheita em mala refrigerada

Através da experiência adquirida nos trabalhos de campo durante este estágio, no que diz respeito à captura de mosquitos imaturos, aprendi que as condições do meio ambiente são essenciais para o desenvolvimento da fase imatura de insetos. O habitat ideal para o crescimento do mosquito imaturo está relacionado com as condições do criadouro, onde a água é um fator importante e obrigatório, visto que a fase imatura apenas se desenvolve na presença de água. As condições em que esta se apresenta e a sua qualidade são aspetos que podem, ou não, dificultar o aparecimento dos estádios imaturos em determinados criadouros. Então, para o seu desenvolvimento, é necessário uma linha de água estagnada; pouca ou nenhuma atividade animal (presença de peixes, sapos, rãs, cagados). A qualidade da água é um aspeto que não pode ser generalizado para todos os tipos de mosquitos, isto porque uns preferem águas não poluídas (como mosquitos do género Anopheles), enquanto que outros preferem águas mais poluídas (como mosquitos do género Culex). Na colheita de imaturos, no que diz respeito às técnicas descritas anteriormente, tive a oportunidade de experienciar ambas as técnicas de colheita e pude constatar diferenças: a colheita por garrafa é mais difícil do que pela seringa. Devido ao rápido movimento que os estádios imaturos têm (larvas e pupas), torna-se dífícil a sua recolha pelo método do arrastamento da garrafa porque é preciso arrastar o copo de uma forma tão lenta para que não sintam a presença de algo externo ao seu habitat. O método de colheita por seringa é mais fácil devido à sucção efetuada quando se puxa o êmbolo, que por ser uma força maior que o movimento das larvas e das pupas consegue-se recolher com mais facilidade e em maior quantidade.

Ao longo das várias saídas de campo que fiz desde o início do estágio, tem havido uma grande dificuldade em encontrar mosquitos, tanto imaturos como adultos. Os ovos foram, até agora, o único estádio imaturo que ainda não se conseguiu encontrar. Tendo em consideração o observado durante os trabalhos de campo nos locais de amostragem selecionados, pude verificar que, em circunstância alguma, consegui visualizar quaisquer presenças de mosquitos adultos. Posto isto, será de repensar a colocação das armadilhas para a captura de ovos em zonas que se conheça a existência de mosquitos adultos. O mesmo se aplica à captura de mosquitos adultos, que tal como os ovos, ainda não se conseguiu recolher numa amostra para estudo. 

Espero que a informação vos seja útil.

Próxima publicação: Controlo de Infeção Associada aos Cuidados de Saúde

Até Breve! =)

Fontes:

• Relatório REVIVE 2008/2009;
• Apresentação PowerPoint "Vetores de doenças - Vigilância e Prevenção" do TSA Diogo Sousa Gomes;
• "Culicidae e Psychodidae - vírus transmitidos, vigilância epidemiológica e prevenção" - Workshop no IPBeja dado pelo CEVDI/INSA;
• REVIVE - Rede de Vigilância de Vetores;
• Mosquitos na Madeira

Reorganização dos ACES Lisboa e Vale do Tejo

O Programa do XVII Governo Constitucional reconheceu os cuidados de saúde primários como o pilar central do sistema de saúde português. Como é do conhecimento de todos, os centros de saúde constituem o acesso primário dos cidadãos à prestação de cuidados de saúde, e nesse sentido, o Governo estudou a melhor forma de aumentar o acesso dos cidadãos a esses serviços, assim como a melhor forma para os gerir. Para o efeito, foram criados os agrupamentos de centros de saúde (ACES) conforme previsto no Decreto-Lei nº 28/2008, de 22 de Fevereiro. O seu regime de organização e de funcionamento também está previsto na referida norma jurídica. 

Os ACES são serviços de saúde com autonomia administrativa, no entanto estão sujeitos ao poder de direção da Administração Regional de Saúde, I.P. (ARS, I.P.). Têm como missão, prevista no artigo 3º do diploma legislativo supracitado, garantir a prestação de cuidados de saúde primários à população de determinada área geográfica, que é cumprida através do planeamento de atividades que englobam a promoção e proteção da saúde, a prevenção de doença, a prestação de cuidados na doença, a ligação a outros serviços para a continuidade dos cuidados, a vigilância epidemiológica, a investigação em saúde e o controlo e avaliação dos resultados. Os ACES são constituídos por várias unidades funcionais, que integram um ou mais centros de saúde: 

1. Unidade de Saúde Familiar (USF); 

2. Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP); 

3. Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC); 

4. Unidade de Saúde Pública (USP); 

5. Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP); 

6. Outras unidades ou serviços, propostos pela ARS, I.P. e aprovados por despacho do Ministro da Saúde, e que venham a ser considerados como necessários.

A área de influência da ARSLVT, I.P. é limitada a norte pela Região Centro, a leste e a sul pela Região Alentejo e a sul e a oeste pelo Oceano Atlântico. Distribui-se por uma área 12 136 km2 (13,6% do Continente), com uma população (em 2011) de 3 659 669 habitantes (35% do Continente). Compreende 5 sub-regiões estatísticas (NUTS III): 

1. Grande Lisboa; 

2. Península de Setúbal; 

3. Oeste; 

4. Médio Tejo; 

5. Lezíria Tejo. 

Com a publicação do Decreto-Lei nº 28/2008, de 22 de Fevereiro, foram criados 22 ACES: 12 na Grande Lisboa, 4 na Península de Setúbal e 2 em cada uma das NUTS III de Oeste, Médio Tejo e Lezíria Tejo. 

Fig. 5 - Modelo antigo dos ACES da ARS LVT, I.P.

  

Face ao tempo decorrido e à experiência adquirida desde a criação dos ACES, a ARSLVT, I.P. realizou estudos de planeamento a nível regional que concluíram a possibilidade e a oportunidade de proceder à alteração do modelo atualmente estabelecido na Portaria nº 276/2009, de 18 deMarço, assente em 22 agrupamentos, com a sua reorganização e redução para um total de 15. Esta alteração pretende alcançar os seguintes objetivos principais:

• Diminuição do nº total de ACES, através da fusão, permitindo responder ao objetivo político de redução do nº de cargos dirigentes (7 Diretores Executivos e 28 membros de Conselhos Clínicos);

• Criação de economias de escala e concentração de recursos das Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP), Unidades de Saúde Pública (USP) e Unidades de Apoio à Gestão (UAG), com a consequente diminuição de infraestruturas de administração e gestão;

• Reconfiguração dos ACES tendo por base as áreas de influência dos hospitais de referência (ex: novos Hospitais de Loures e Vila Franca de Xira) procurando melhorar a integração clinica entre os ACES e os Hospitais de referência;

• Melhoria da governação dos cuidados de saúde primários pela redução do número de interlocutores, beneficiando a articulação e coordenação de gestão entre a ARSLVT e os ACES e também entre os próprios ACES.

Fig. 6 - Novo modelo proposto pela ARSLVT, I.P.

Espero que a informação vos seja útil.

Próxima publicação: Rede de Vigilância de Vetores - REVIVE

Até Breve! =)

Fontes:

• Decreto-Lei nº 28/2008, de 22 de Fevereiro
• Decreto-Lei nº 253/2012, de 27 de Novembro
• Portaria nº 394-B/2012, de 29 de Novembro
• Reorganização dos ACES ARS LVT 

Caraterização do Local de Estágio

A Lei de Bases da Saúde (Lei nº 48/90, de 24 de Agosto, com as alterações introduzidas pela Lei nº 27/2002, de 8 de Novembro) expõe na Base I que a proteção e promoção da saúde, bem como a prevenção de doenças, são direitos dos indivíduos e da comunidade que se efetivam pela responsabilidade conjunta dos cidadãos, da sociedade e do Estado. O Governo para além de promover, na Base II, a participação organizada dos indivíduos e da comunidade na definição e planeamento da política de saúde e no controlo do funcionamento dos serviços, também incentiva a educação das populações para a saúde, estimulando nos indivíduos e nos grupos sociais a modificação de comportamentos de risco com efeitos nefastos para a saúde pública ou animal.

 

 

 

De acordo com o disposto no artigo 7º e 12º, do Decreto-Lei nº 28/2008, de 22 de Fevereiro (alterado pelo Decreto-Lei nº 253/2012, de 27 de Novembro), a USP é uma das unidades funcionais de prestação de cuidados de saúde que operam nos centros de saúde, sendo que cada ACES tem somente uma USP. Funciona como um observatório de saúde da área geodemográfica do ACES em que se integra, cabendo-lhe as funções de monitorização da saúde e de vigilância epidemiológica. O Regulamento Interno da USP do ACES de Cascais define, no artigo 8º, que a função de monitorização da saúde carateriza e controla o perfil de saúde da população, observando e investigando indicadores (demográficos, sócio-económicos e de saúde), interpretando e analisando as suas tendências e fornecendo a informação necessária ao planeamento em saúde, ao planeamento dos serviços de saúde, às estruturas de administração e gestão da saúde, e a outros intervenientes na saúde (Fig. 4). No que respeita à função de vigilância epidemiológica, o mesmo regulamento elucida, no artigo mencionado, a importância da gestão de sistemas de informação, analisando-a em permanência de modo a identificar em tempo oportuno um grau de risco subitamente acrescido ou desvios da “normalidade” na saúde da população, e visa uma intervenção atempada na cadeia epidemiológica, seja no que respeita a doenças agudas e crónicas seja em situações de emergências em saúde pública, em colaboração estreita com outras Unidades do ACES de Cascais ou da comunidade.

Fig. 4 - Observatório de Saúde do ACES XI - Cascais

A USP do ACES de Cascais possui uma equipa multidisciplinar composta por 6 médicos de saúde pública, 1 enfermeira de saúde pública, 5 técnicos de saúde ambiental e 1 administrativa. Cada profissional pode desempenhar as suas funções em mais do que um programa ou projeto e em que se privilegia a diferenciação técnica dos recursos nas áreas de diagnóstico e intervenção previstas, permitindo a necessária adequação às especificidades geodemográficas e à proximidade da população.

Segundo o artigo 12º, do Decreto-Lei nº 28/2008, de 22 de Fevereiro, as funções de autoridade de saúde são exercidas, a nível dos ACES, por médicos de saúde pública, e em consonância com o disposto na Base XIX da Lei nº 48/90, de 24 de Agosto, as autoridades de saúde situam-se a nível nacional, regional e concelhio, de forma a garantir a intervenção oportuna e discriminatória do Estado em situações de grave risco para a saúde pública e integram-se numa cadeia hierárquica dependente do Ministro da Saúde, através do diretor-geral competente.

 

Espero que a informação vos seja útil.

Próxima publicação: Reorganização dos ACES LVT

 

Até Breve! =)

 

Fontes:

• Lei de Bases da Saúde
• Decreto-Lei nº 28/2008, de 22 de Fevereiro
• Perfil Local de Saúde do ACES Cascais 2010
• Regulamento Interno da Unidade de Saúde Pública do ACES de Cascais

Apresentação da Cidade de Estágio

Cascais é uma vila balnear situada no distrito de Lisboa com cerca de 206 479 habitantes (INE, Censos 2011) inseridos em seis freguesias (Alcabideche, Carcavelos, Parede, São Domingos de Rana, Estoril e Cascais), o que faz de Cascais a 5ª vila mais populosa de Portugal, depois de Algueirão – Mem Martins, Corroios, Rio de Mouro e Oeiras. Cascais tem-se recusado ser elevada a categoria honorífica de cidade por motivos turísticos. A 27 de Junho de 1964 o Concelho de Cascais foi feito membro-honorário da Ordem Militar de Cristo.

Cascais é sede de um município com 97,4 km² e é limitado a norte pelo município de Sintra e a leste por Oeiras e a sul e a oeste tem costa no Oceano Atlântico, na famosa Costa do Estoril.

Situada junto à costa, muito do seu património monumental relaciona-se com a defesa e a navegação. Como tal, em termos de arquitetura destacam-se os muitos fortes, situadas entre a praia do Abano e São Julião da Barra (já em Oeiras) e que foram, até ao século XIX, de extrema importância para a defesa de Lisboa. Além destes, destacam-se as muitas ruínas romanas e visigóticas (vilas e necrópoles), igrejas e capelas, bem como casas senhoriais da antiga nobreza portuguesa que, a partir dos finais do século XIX, começou a utilizar esta costa como área de veraneio.

 

 

Fig. 1 - Freguesias do Concelho de Cascais

Fig. 2 - Brasão Municipal

A freguesia do Estoril tem uma área de 8,79 km², cerca de 26 397 habitantes (em 2011) e uma densidade de populacional de 3003,1 hab./km².

Nas proximidades do Estoril foi assinado, sob mediação portuguesa, o Acordo de Bicesse, entre o Movimento Popular de Libertação de Angola (MPLA) e a União Nacional para a Independência Total de Angola (UNITA).

O Estoril dispõe de alguns atrativos e pontos de interesse, nomeadamente a proximidade da capital, uma rede eficiente de transportes e acessos rodoviários, o Parque Natural de Sintra-Cascais, dois aeroportos, inúmeras infra-estruturas hoteleiras de 4 e 5 estrelas, o maior casino da Europa, um autódromo e vários campos de golfe de grande prestígio.

Fig. 3 - Brasão da freguesia do Estoril

São João do Estoril é uma das 14 povoações da freguesia do Estoril, concelho de Cascais. Encontra-se delimitada a sul pelo estuário de Tejo, a este pela zona das Areias de São João, a nordeste pela zona da Alapraia, a norte pela zona da Galiza e a oeste pela zona do Vale de Sta. Rita.

Dos serviços disponibilizados à comunidade, São João do Estoril dispõe de duas farmácias, um centro de saúde com instalações recentes e uma estação ferroviária servida de carreiras de autocarros. A nível educativo, a povoação possui uma escola secundária, conhecida como Liceu de São João, que se encontra retratada no livro de Manuel Arouca "Filhos da Costa do Sol", cuja ação tem lugar por altura do 25 de Abril. Na área da restauração é de destacar a gelataria Santini.

Em inícios do Século XX, São João do Estoril era descrito na "Ilustração Portugueza", revista do Jornal "O Século", como "uma pequenina povoação talhada em ruas perpendiculares, pouco abundante em árvores e sombras e frequentado especialmente pela burguesia abastada de Lisboa".

Curiosidade: Era também em São João do Estoril que se situava a residência de férias de António de Oliveira Salazar.

Próxima publicação: Caracterização do Local de Estágio

Até Breve! =)

 

Fontes:

• Cascais - Wikipédia
• Estoril - Wikipédia
• São João do Estoril - Wikipédia